METODY LECZENIA ANOREKSJI W OŚRODKU TERAPII I TRENINGU OSOBOWOŚCI OTiTO W KOSZALINIE

Terapia osób chorych na anorexia nervosa prowadzona jest w formie ambulatoryjnej. Przy Towarzystwie LOGOS jest Ośrodek Terapii i Treningu Osobowości OTiTO , gdzie leczeni są pacjenci z jadłowstrętem psychicznym, którzy:

  1. są zmotywowani do terapii,

  2. nie utracili wagi powyżej 30%,

  3. nie mają zaburzeń metabolicznych i patofizjologicznych,

  4. dysponują wsparciem i opieką ze strony rodziny oraz przyjaciół.

Efektywna współpraca Towarzystwa z Ośrodkiem wymaga jednolitej strategii postępowania wobec odmawiającej jedzenia pacjentki. Szczególnie ważną rolę w tym modelu leczenia pełni pielęgniarka i dietetyk, na których spoczywa ciężar wprowadzenia ustalonej dla danej pacjentki diety. Wymaga to od specjalistów i wolontariuszy sprawowania kontroli zachowania chorej w porze posiłków i po nich. Kontrola ta musi przebiegać równolegle do procesu nawiązywania kontaktu terapeutycznego i podejmowania problematyki indywidualnej oraz rodzinnej.

W leczeniu ambulatoryjnym jadłowstrętu psychicznego, aby zmniejszyć prawdopodobieństwo nawrotów, programy leczenia mają charakter kompleksowy i obejmują obok terapii biologicznej różne formy psychoterapii, które uzupełniają się nawzajem. Do metod leczenia anorexia nervosa należą:

1. Leczenie biologiczne.

Leczenie to ma charakter działania ściśle objawowego, polega ono na współdziałaniu z lekarzem psychiatrą , dietetykiem i pielęgniarką środowiskową w zakresie:

  1. Poprawy stanu somatycznego, wyrównania deficytów energetycznych, niedoborów białkowych, mineralnych i witaminowych.

  2. Zwiększanie wagi przez ustalenie zasad leczenia dietetycznego, opartych na założeniach technik behawioralnych. Kaloryczność posiłków początkowo 1200-1500 kcal dziennie, do 3500 kcal docelowo. Tygodniowy przyrost wagi ciała u pacjentek od 0,5 do 1,5 kg tygodniowo.

  3. Farmakoterapii wspomagającej tj. podawanie witamin, leków uzupełniających zaburzenia gospodarki wodno-elektrolitowej. W przypadkach pojawienia się stanów lękowych, bezsenności, czy zmian nastroju - skierowanie do lekarza psychiatry w celu włączenia do leczenia anksjolityków, antydepresantów lub leków nasennych. Ich wpływ na przebieg schorzenia jest jednak pośredni.

2. Oddziaływania psychoterapeutyczne.

  1. Terapia behawioralno - poznawcza.

  2. Terapia grupowa.

  3. Terapia skoncentrowana na ciele.

  4. Terapia indywidualna.

  5. Terapia rodzinna.

Terapia behawioralno-poznawcza

Polega na wynegocjonowaniu z chorym oraz jego rodziną zasad postępowania dotyczących stopniowego wprowadzania określonych przywilejów pełniących funkcję wzmocnień pozytywnych. Należy do nich m.in. uzyskanie większej autonomii przez chorego w rodzinie.

W terapii stosowane są także ograniczenia, jeżeli pacjentka nie wypełnia warunków kontraktu (nie przybiera na wadze ), np. leżenie po posiłkach.

Podejście poznawczo - behawioralne w leczeniu jadłowstrętu psychicznego to oddziaływanie dyrektywne, krótko i średnioterminowe.

Terapia skoncentrowana na ciele.


Jednym z objawów anoreksji jest lęk przed przytyciem oraz zaburzona percepcja dot. funkcjonowania swojego ciała. W związku z tym terapia skoncentrowana na ciele ma dążyć do niwelowania takiego obrazu siebie, osiągnięcia realnego obrazu własnego ciała a także jego akceptacji. Tą formą terapii objęci są pacjenci w początkowym okresie , charakteryzujący się znacznym niedoborem wagi. Zajęcia rozpoczynają się ćwiczeniami izometrycznymi, polegającymi na zmianie napięcia mięśni bez zmiany ich długości.

Następnie prowadzone są formy zmodyfikowanego masażu w parach z zasłoniętymi oraz odsłoniętymi oczami, mającego na celu doświadczenie wrażeń dotykowych i wzrokowych, doświadczanie struktury mięśni, grubości tkanki tłuszczowej, odsłoniętych wyrostków kostnych oraz szorstkości i suchości naskórka - związanych z niedoborem masy ciała u osoby masowanej i masującej. W końcowym etapie pracy ma miejsce wymiana spostrzeżeń i odczuć w grupie, związanych z wykonywaniem ćwiczeń przez chore podczas masażu.

Realizacja tych zadań odbywa się przez wykorzystanie rozmaitych technik. Do nich należą: relaksacja, ćwiczenia oddechowe, odgrywanie ról i techniki oparte na elementach muzycznych.

Ćwiczenia oddechowe (pranajama) mają ułatwić osiągnięcie relaksacji i przyspieszyć proces uczenia się poznawania bodźców płynących z ciała. Podczas stosowania treningu zwiększającego świadomość zmysłów stosuje się dotyk, poprzez który pacjent doświadcza granic własnego ciała. Budowie realistycznego obrazu własnego ciała i osoby, służą także ćwiczenia przy lustrze i nagrania na taśmie wideo.

Pacjenci filmowani są w różnych fazach leczenia, a potem oglądają nagrania i analizują doznawanie uczuć w związku z dostrzeganymi zmianami. Rozwijanie umiejętności społecznych dokonywane jest poprzez zajęcia oparte na elementach asertywności, psychodramie, oraz zajęciach zespołowych, których celem jest wspólne rozwiązywanie konkretnych zadań.

Do istotnych metod pracy pacjenta z jego ciałem należy Bioenergetyka Lowena, tj. praca z mapą ciała i jego obszarami o zmniejszonej oraz zwiększonej aktywności bioenergetycznej oraz praca z blokadami ciała, miejscami zwiększonych napięć. Celem tej terapii jest zwiększenie kontaktu z własnym ciałem i jego obszarami, a także uświadomienie i przepracowanie blokad (napięć w ciele) oraz zwiększenie zaufania do własnego ciała.

Zajęcia relaksacyjne mają na celu obniżenie napięcia mięśniowego i psychicznego, co pociąga za sobą spadek lęku. Obniżenie poziomu napięcia w trakcie tych zajęć dokonuje się poprzez: wyobrażenie spokoju i bezpieczeństwa oraz rozładowanie napięcia w aktywności ruchowej. Treścią sugestii najczęściej stosowanych przez terapeutę są uczucia ciepła i ciężkości. Wytworzenie odczuć dokonuje się poprzez sugerowanie pacjentom ciężkości kończyn, potem całego ciała łączącą się ze zmniejszeniem napięcia mięśni ( trening autogenny Schultza).

Często stosowana jest technika wyobrażeniowa (psychocybernetyka Maltza). Terapeuta wybiera także tematy, które mają ułatwić redukcję napięcia, są to tematy takie jak: dom, łąka, park, spotkanie z bliską osobą. Stosowane są również techniki mające na celu rozładowanie napięcia mięśniowego, a tym samym ogólnego napięcia. Do nich należą ćwiczenia Jacobsona, polegające na naprzemiennym napinaniu poszczególnych grup mięśniowych, a następnie powolnym ich rozluźnianiu.

Do drugiej grupy ćwiczeń relaksacyjnych, które niwelują napięcie należy medytacja wg Swabischa i Siemsa (ćwiczenia gimnastyczne z elementami jogi). Są to proste układy gimnastyczne podczas wykonywania, których pacjenci mają koncentrować się na: zwolnieniu oddechu, pracujących mięśniach i obserwacji pojawiających się myśli. Joga-medytacja ma korzystny wpływ u osób z jadłowstrętem psychicznym przez to, że po wykonaniu ćwiczeń odczuwa się uspokojenie i wyciszenie. Nie ulega przyspieszeniu puls oraz oddychanie. Podczas ćwiczeń zwanych asanami, zużywa się tylko od 0,8 do 3 kcal na minutę, czyli jest to minimalne zużycie energii. Podczas stosowania ćwiczeń wzrasta siła mięśni od 30 do 300% .

Podczas wszystkich ćwiczeń relaksacyjnych terapeuta stosuje muzykę, która ułatwia odwrócenie uwagi od przeżyć związanych z lękiem i niepokojem.

Terapia grupowa.

Celem grupy psychoterapeutycznej jest leczenie i wprowadzenie indywidualnych zmian funkcjonowania jej uczestników. Terapia grupowa może odbywać się w zespołach jedno lub niejednorodnych, składających się z osób z zaburzeniami jedzenia (anorexia, bulimia, niekontrolowane napady jedzenia) lub innymi zespołami psychosomatycznymi (nerwice, fobie, depresje, itp).
Psychoterapia grupowa stosowana w leczeniu anorexa nervosa nastawiona jest na:

  1. korygowanie spostrzegania i wyobrażeń dotyczących własnego ciała, przez informacje zwrotne udzielane przez rówieśników dotyczące aktualnego wyglądu oraz korzystnej i optymalnej dla pacjenta wagi.

  2. omawianie sytuacji rodzinnej chorych w grupie, (z punktu widzenia pacjenta i gdy on sam podejmuje rozmowę), próby rozwiązywania problemów dotyczących relacji z rodzicami, planowania przyszłości i samodzielnego podejmowania decyzji.

  3. omawianie sytuacji szkolnej, tj. relacji z rówieśnikami, problemów związanych z poziomem aspiracji, kosztów bycia wzorową uczennicą.

Pacjenci z jadłowstrętem psychicznym odnoszą korzyści z terapii grupowej poprzez to, że ustalone są specyficzne terapeutyczne cele, takie jak: poprawienie samooceny lub “podnoszenie wagi uczuć i zachowań”.

Terapia indywidualna.

Ta terapia dostosowana jest do indywidualnych potrzeb i problemów chorych. Celem jej jest oddzielenie się pacjenta od dysfunkcjonalnego systemu rodzinnego, załagodzenie poczucia winy oraz zaangażowanie w osiągnięciu psychoedukacyjnego rozwoju.

Pacjent uczy się zdrowego poczucia kontroli i bardziej stanowczego wyrażania uczuć oraz problemów. W tej terapii istotne jest uzyskanie równowagi psychicznej adolescenta, zredukowanie jego lęku, strachu oraz pomoc w przystosowaniu się do nowych sytuacji.

Terapia rodzinna.

Terapia rodzinna stosowana w leczeniu anorexia nervosa oparta jest na systemowym rozumieniu rodziny i mechanizmie powstawania zaburzeń odżywiania się. Stosowana jest także w formie psychoedukacji dla rodzin pacjentów z zaburzeniami odżywiania, w czasie której omawiana jest istota choroby, sposoby radzenia sobie w sytuacji choroby dziecka oraz zapobieganie nawrotom. Na początku terapii najwięcej czasu poświęca się objawom pacjenta i sposobom, w jaki rodzina radzi sobie z tą trudną sytuacją.

Do innych zajęć, w których uczestniczą anorektycy należy muzykoterapia i arteterapia (MUZYKODRAMA)

Arteterapia.

W węższym i częściej używanym znaczeniu odnosi się do wykorzystania technik plastycznych i ich wyników w terapii i diagnozowaniu .
W szerokim znaczeniu obejmuje ona działania terapeutyczne za pośrednictwem teatru, muzyki, filmu oraz sztuk plastycznych (MUZYKODRAMA).

Muzykodrama ma na celu:

  1. Eksplorację konfliktowych treści przeżyć pacjenta lub nieujawnionych informacji o jego stosunku do siebie i osób znaczących, np. mój dom, moja rodzina, najsilniejsze wspomnienie,

  2. Pokazanie relacji w różnych ważnych sytuacjach, np. bezpieczeństwo, zagrożenie, obrona, atak,

  3. Poznanie relacji i przeżyć w kontaktach z ludźmi, np. „ja” wśród bliskich i obcych, czego oczekują ode mnie ludzie, co daję ludziom ?

  4. Uświadomienie sobie własnych pragnień, potrzeb i planów, np. temat idealny partner, wyspa szczęścia, trzy życzenia.

  5. Odreagowanie silnie przeżywanych emocji, trudnych do ujawnienia wprost, np. mój wróg, co lubię, a co mnie drażni w kimś bliskim ?

  6. Eksploracja i rozładowanie napięć oraz sytuacji konfliktowych w grupie, np. nasza grupa, lepienie siebie jako zwierzęcia.

Muzykodrama odbywa się w atmosferze swobody, aprobaty i szacunku dla pacjenta. Panuje tu atmosfera zaufania, bo pacjenci nie czują się obserwowani, podglądani, korygowani, pozwala się choremu eksponować swoje doznania i uczucia.

W terapii pacjentów z anorexia nervosa stosowany jest również trening umiejętności społecznych. W grupie umiejętności społecznych stosowane są różne techniki na przykład: granie ról, zadania praktyczne i gry. Kluczowymi obszarami, w których anorektycy potrzebują najwięcej pomocy, są asertywność i pewność siebie.

Muzykoterapia aktywna

Muzykoterapia spełnia podobne zadania jak każda z metod grupowych, tzn: pozwala na odreagowanie emocji, stwarza możliwość eksploracji istotnych dla pacjentów treści, dostarcza wiedzy o sobie, ma również cele estetyczne, wzbogaca wrażliwość i wyobraźnię .

Muzykoterapia odbywa się w osobnym, wyciszonym pomieszczeniu. Muzykoterapeuta każdorazowo świadomie wybiera określony program muzyczny, korzystając z wyobrażeń muzycznych bądź sugerując określone tematy aktywności muzycznej. W tej formie terapii najbardziej przejawia się nastrój i atmosfera panująca w grupie. Często pacjenci odreagowują burzliwie emocje poprzez płacz, krzyk, śmiech, gwałtowne opuszczenie zajęć, co staje się tematem do omówienia.

Chętnie uczęszczanymi zajęciami przez chorych na jadłowstręt psychiczny są zajęcia ruchowo–taneczne (choreoterapia) . Ich celem jest poprawa w zakresie funkcjonowania społecznego oraz podniesienie sprawności ruchowej. Stosuje się w niej zasadę stopniowania złożoności ruchów, od wykonywania pojedynczego, potem parami a następnie łącząc je w bardziej złożone kompleksy ruchowe. Dużo uwagi przywiązuje się do indywidualnych możliwości pacjenta. Zajęcia ruchowe powodują rozluźnienie, dają możliwość wyrażania ciałem emocji, przyjemności, satysfakcji z wysiłku. Ćwiczenia taneczne prowadzone są ze zwróceniem szczególnej uwagi na komunikację i współdziałanie uczestników grupy. Ważny jest również podkład muzyczny i tempo zajęć.

Leczenie jadłowstrętu psychicznego bywa trudne, wymaga stosowania różnych form terapii. Ważnym elementem procesu terapii jest sformułowanie kontraktu terapeutycznego, czyli zasad i warunków, na jakich może być prowadzona i celu jaki ma być osiągnięty.

Rozpatrując leczenie anoreksji psychicznej należy podkreślić znaczenie związku terapeutycznego, jaki nawiązuje się pomiędzy pacjentem a osobą prowadzącą leczenie.

Osoby pracujące z chorymi na jadłowstręt psychiczny oceniają pracę z nimi jako “powolną i przedstawiającą nie zawsze zadowalające efekty”. Uważają oni, “że wewnętrzny świat wielu z tych osób przepełniony jest złością i strasznymi postaciami”. Zdarza się wywołać lub rozpocząć jakąś zmianę, jak na przykład pomoc w wyjściu z wycofania się.

Dotychczasowe doświadczenia terapeutów pozwalają na sformułowanie pewnych uniwersalnych zasad, które można ująć następująco:

  1. Każdy pacjent wymaga indywidualnego podejścia uwzględniającego obraz kliniczny, przebieg i czas trwania choroby, problematykę indywidualną i rodzinną, motywację do leczenia i zakres współpracy.

  2. Leczenie powinno być rozpoczynane jak najwcześniej.

  3. Terapia winna obejmować różnorodne obszary funkcjonowania chorego.

  4. Podstawowym elementem procesu terapii jest nawiązanie więzi terapeutycznej i ustalenie właściwych zasad kontraktu terapeutycznego.

  5. W procesie leczenia wskazane jest korzystanie z różnorodnych metod terapeutycznych.

  6. W przypadku nieskuteczności danego podejścia należy zmienić tryb i formy terapii.

  7. W leczeniu powinien brać udział zespół interdyscyplinarny złożony z przedstawicieli różnych zawodów.

oferty terapeutyczne: ZOBACZ (www.logos.pomorze.pl/oferty)

Opr. Władysław Pitak- psychoterapeuta rodzinny